VELFÆRD

LAD NU AFRIKA SELV BESTEMME

Da malawiske Thandika Mkandawire i 1969 skulle vælge mellem at immigrere til Danmark eller Sverige, blev det først Sverige – her kunne han læse ved en af de største velfærdstænkere, Gunnar Myrdal. Foto: Ty Stange.

Drop snakken om at hjælpe de fattige i Afrika. Og drop de utallige betingelser til de afrikanske regeringer. Så skal løsningen nok komme. Udvikling har mødt en af velfærdsstatens skarpeste advokater, chefen for FN-forskningsinstituttet UNRISD, dr. Thandika Mkandawire. Han undrer sig over, at de nordiske donorlande har glemt, hvordan de selv udryddede fattigdom.

Der er flere nye demokratier i Afrika – og samtidig oplever flere lande vækstrater på 5-6 pct. Giver det ikke gode udsigter for fattigdomsbekæmpelsen?

- Både ja og nej. Fattigdomsbekæmpelse sker ikke automatisk. Mange af de nye demokratier har i de seneste fem-ti år været tvunget til at spille en meget begrænset rolle på grund af IMF’s og Verdensbankens krav om liberaliserings- og strukturtilpasningspolitikker. Derfor har de nye demokratier en svag socialpolitik, som ellers er det vigtigste instrument, når man skal omsætte vækst til fattigdomsbekæmpelse. Vækst er ikke nok. Men før eller siden vil folk i demokratier forlange velfærd. Det ser vi i Latinamerika nu, hvor der er en venstredrejning. Og jeg tror, at noget lignende vil ske i Afrika. Folk vil forlange, at staten skal levere på sundhed, uddannelse og mere lighed.

Det er for eksempel blevet sagt, at et land som Kenya ganske enkelt bare er superliberalistisk –passer en velfærdsstat ind i den sammenhæng?

- Jeg mener, at alle demokratier er tvunget til at blive velfærdsstater før eller siden. Ikke engang Margaret Thatcher formåede at ødelægge den britiske velfærdsstat. Der er ikke noget specielt ved Kenya, men landet har ikke været et demokrati i mere end fem år. Og det første, den nye regering gjorde, var at indføre gratis folkeskole til alle. Mange har haft den holdning, at velfærd først kommer, når et land er udviklet. Men i UNRISD har vi påpeget det modsatte. Hvis et land er bagud, så er velfærden afgørende for at indhente det forsømte. Erfaringerne fra de nordiske lande er tydelige. De nordiske lande blev de første velfærdsstater, fordi de var de fattigste – og det hjalp dem med at indhente resten af det industrialiserede Europa.

Kan du uddybe det?

- Velfærdsstaten startede ikke i Storbritannien, som tidligere var et af de førende europæiske lande. Det startede i de nordiske. Når du skal indhente tabt udvikling, er velfærd utroligt vigtigt – det er et middel til forandring. Og ikke noget du indfører, når du er blevet rig.

Skuffelsen over demokratiet

Bliver folk ikke skuffede, når de oplever, at demokratierne ikke leverer varen i form af sociale ydelser?

- Det er rigtigt, at hvis ikke demokratierne leverer, så kan du få populister, der siger ’jeg skal nok levere’. Derfor er det vigtigt, at demokratierne leverer. Men det er min opfattelse, at afrikanerne kan lide demokrati. Men hvis vi som udefrakommende ønsker at styrke demokratierne, skal vi give dem mere rum. Donorerne binder de afrikanske lande på hænder og fødder med betingelser. De skaber demokratier, der ikke har nogle reelle politiske beslutninger at tage. Budgettet er for eksempel godkendt af IMF. Demokratiet er meningsløst, hvis du ikke kan diskutere omfordeling i parlamentet.

Den danske regering giver kun begrænset direkte budgetstøtte. Ville mere budgetstøtte give mere demokratisk rum?

- Ja, hvis det gøres rigtigt. Hvis du ikke -som de fleste donorer - siger ’vi giver kun budgetstøtte, hvis du gør som IMF siger’. Der er stadig masser af betingelser. Budgetstøtte er godt, hvis du støtter landet, uanset hvad parlamentet beslutter. Donorerne bør tro på, at parlamenterne er valgt og fungerer. Ellers skal de jo ikke støtte dem. Hvis du kigger på den europæiske støtte til Irland, lod man Irland selv bestemme. Og hjælpen har virket. Det gjaldt også Marshall-planen. Hjælpen virker der, hvor modtageren selv bestemmer. Det er overraskende, at de historiske erfaringer ikke bliver brugt.

“ Bistandsarbejde er et langtidsægteskab med tilllid.

En nyere bistandskritisk bog af den tidl. højtstående verdensbank-embedsmand Calderissi siger, at Vesten skulle have stillet endnu flere betingelser gennem årene, og at bistanden er forfejlet på grund af korrupte afrikanske ledere?

- Betingelser virker ikke. Hvis der ikke er en interesse i udvikling, så er det lige meget, hvor mange betingelser, du stiller. Hvis ikke du tror på regeringen, så lad være med at give penge, siger UNRISD-chefen og tilføjer: -Mange af succeshistorierne er overraskende. De ser anderledes ud, end donorlandene havde forestillet sig. Bistandssamarbejde er et langtidsægteskab med tillid.

I Ghana er der efter årtier med massiv bistand stadig lige så mange fattige. Er det ikke rimeligt, at donorerne gerne vil påvirke modtagerlandene, så der kommer fokus på at nå de fattige?

- Det er hyklerisk. Hvad skaber fattigdom i Kenya og Ghana? En strukturtilpasningsmodel blev indført, som skabte fattigdom. Og så er man i dag overrasket over, at det går godt i Ghana med fem pct. vækst – men at der samtidig er flere fattige?

Kan donorerne så ændre det strategisk nu?

– Hvis regeringen ikke bekymrer sig om lighed, så kan donorerne bygge nok så mange skoler. Men jeg håber, at vi i stigende grad ser vælgerne presse på for mere velfærd. Men donorerne skal lade være med at komme ind og sige, nu vil jeg strategisk forandre staten hen imod velfærd. Det er naivt. Understøt det, der er i forvejen – og hvis modtager-regeringen ikke fokuserer på det, donoren ønsker – så lad være med at støtte den.

Drop indsatser for de fattige

Hvad er dit råd til den danske regering, hvis man virkelig skal bidrage med at udrydde fattigdom?

- Historien har lært os to ting: Der skal være høj økonomisk vækst – og omfordeling. Og så er det underligt med fattigdom: De lande, der har udryddet fattigdom – for eksempel de nordiske lande – taler aldrig om fattigdom. Men Storbritannien, som aldrig rigtigt har afskaffet fattigdom, taler hele tiden om ’pro-poor’-indsatser. Men det er kortsigtet. I Finland, da man skulle hive sig op, brugte man aldrig ordet fattigdom. Man gik i gang med at indføre skolegang til alle og skabe indkomstfordelinger. Læren fra de nordiske lande er, at man lavede universelle ordninger lige fra uddannelse til vacciner. Det undrer mig, at de nordiske lande ikke siger til de fattige lande: ’Vi lavede ikke fattigdomsindsatser – vi byggede velfærdsstater. Vi har haft de her erfaringer med velfærd. Hvorfor kommer I ikke og kigger på det?’ Mange udviklede lande har glemt, hvordan de selv blev udviklet. Måske Danida skulle ansætte flere historikere.

VELFÆRDSTAT PÅ AFRIKANSK

Alle skal have hjælp, hvis de bliver syge. I Ghana er et ambitiøst projekt om en national sygeforsikring i fuld gang. Udfordringen er at sikre, at også de fattige kommer med.

Af Ulrikke Moustgaard

Hvis en familie i Ghana bliver ramt af alvorlig sygdom, er det ikke altid, familien søger hjælp. For det kan koste mange penge at gå til læge, blive indlagt på et hospital eller få medicin. Men der er nu hjælp. For små penge (cirka 13 dollars om året alt efter indkomst, red.) kan ghanesere nu melde sig til en national sygeforsikring, der bygger på den filosofi, at alle skal kunne få den hjælp, de har behov for, uanset hvor de bor eller hvem, de er.

Med forsikringskortet i hånden kan de gratis blive indlagt på et sygehus, gå til læge eller få andre sundhedsydelser, som er nødvendige, hvis man gerne vil holde sig rask og i live.

Ghaneserne har haft adgang til sundhedsydelser, før den ny sygeforsikring blev vedtaget ved lov i 2003. Men ikke mange har brugt ydelserne – især ikke de fattige. For ydelserne har kostet mange penge. Med den ny sygeforsikring er ambitionen at rette op på denne skævhed. Målet er at give alle ghanesere en næsten gratis adgang til sundhedsydelser i landet.

– Balancen er svær. Det nytter ikke at introducere en helt gratis ordning, hvis pengene ikke er der. Omvendt må den ikke være så dyr, at de fattige ikke har råd til den, forklarer Camilla Christensen, 1. ambassadesekretær på den danske ambassade i Ghana.

Danida støtter ordningen via teknisk bistand og indirekte via generel budgetstøtte til sundhedssektoren i landet.

Hvem er de fattige?

Netop de fattiges adgang til at bruge sygeforsikringsordningen er en af dens største udfordringer. Den ghanesiske regering har lavet en regel, som giver gratis medlemskab til særlige grupper af ghanesere, som fx ikke har en bolig. Men erfaringerne har vist, at det ikke er nok. Masser af andre vil heller ikke have råd til et medlemskab. Derfor har Danida presset på for en anden løsning.

– Problemet er, hvordan man identificerer de mest fattige. I samarbejde med Sundhedsministeriet vil Danida udvikle innovative metoder til at gøre dette. Beboerne på landsbyniveau vil blive inddraget i at opstille kriterier for, hvem de selv betragter som de mest fattige, siger Camilla Christensen.

Det ghanesiske sundhedsministerium har også netop sagt ja til at øremærke penge på budgettet, så flere fattige sikres et gratis medlemskab.

– Det et fantastisk gennembrud, siger hun.

Tillid og samspil

Mange andre ting skal spille sammen, hvis projektet skal blive en succes. Tillid er et vigtigt kodeord. De, der konkret leverer sundhed til ghaneserne – både klinikker, personale osv. – skal kunne stole på, at de får refunderet pengene for deres ydelser fra statens sundhedsfond, der er det økonomiske fundament for sygeforsikringen. Hvis pengene udebliver,

vil de naturligvis holde op med at tilbyde hjælp. Og sker det, vil ghaneserne heller ikke kunne se fidusen i at melde sig til ordningen. Derfor skal Ghanas finansministerium, som skal overføre midler til fonden, sørge for, at det sker – og til rette tid.

De professionelle skal være til rådighed.

Den opgave har man forsøgt at løse ved at give de offentlige lønninger i sundhedssektoren et løft, så personalet ikke søger væk, som det ellers sker i stor stil i Afrika.

Indtil videre ser projektet ud til at gå den rigtige vej. Også for de fattige. Lige nu er 55 pct. af ghaneserne registreret.

– Man har haft held med at registrere folk i de fattige områder, hvorimod det går langsommere i de rigere områder i landet, fortæller Camilla Christensen.

Sygeforsikringen i Ghana er finansieret gennem en tillægsmoms.

Ulrikke Moustgaard er freelancejournalist.

Sundhedsklinik i landsbyen Kpasenkpe i det nordlige Ghana. Foto: Klaus Holsting.