Ti kroner for et menneskeliv

Prisen på malariabehandling er steget fra én til ti kroner. Det gør det svært at nå den internationale ambition om at halvere dødstallet inden 2010. Malaria dræber 1,2 million mennesker hvert år, og tallet stiger.

Af Morten Seifert
Hvert minut dør to afrikanske børn af malaria. Der findes effektiv medicin mod sygdommen, og behandlingen er hverken dyr eller teknisk kompliceret.

Dette paradoks fik i 1998 giganterne Verdenssundhedsorganisationen (WHO), FN’s Børnefond (UNICEF), FN’s Udviklingsprogram (UNDP) og Verdensbanken til at lancere verdensprogrammet Roll Back Malaria (RBM). Programmets ambition er at halvere antallet af malariadødsfald frem mod år 2010. På RBM’s hjemmeside kan man læse, at partnerskabet mellem de efterhånden mange organisationer ’bringer en formidabel samling af ekspertise, infrastruktur og penge ind i kampen mod malaria.’

Hvad der derimod er sværere at finde på hjemmesiden, er resultaterne af den store indsats.

Det går heller ikke ret godt. Faktisk går det hastigt den modsatte vej. Antallet af malariatilfælde er bare steget år for år. Og nu er halvdelen af tiden til år 2010 gået.

Da Roll Back Malaria-programmet blev lanceret i 1998, var malaria i høj grad blevet et rent afrikansk problem. Sygdommen var under rimelig kontrol i Sydamerika og store dele af Asien. Men den fortsatte sin hærgen på det afrikanske kontinent.

Selvom udbredt resistens mod det gammelkendte middel, klorokin, var dokumenteret i 1998, fastholdt mange afrikanske sundhedsvæsner klorokin som det vigtigste medikament i kampen mod malaria.

Klorokin var billigt; under en krone pr. behandling. Det var let at tage og havde næsten ingen bivirkninger. Det var ideelt for Afrika. Klorokin var blevet brugt i årtier over hele verden, og resistensudviklingen havde sammenlignet med andre midler været forholdsvis langsom i Afrika.

Men sådan skulle det ikke blive ved at være.

Klorokin havde i lang tid været tilgængeligt på ethvert gadehjørne og landsbymarked på det afrikanske kontinent. Afrikanerne tog klorokin, som man i Danmark tager Panodil. Havde man hovedpine, feber eller følte man sig bare lidt utilpas, tog man et par klorokintabletter – for en sikkerheds skyld. Det kunne jo være malaria. Store farme tilsatte klorokin til saltet til landarbejdernes mad for at holde dem arbejdsdygtige.

Den lemfældige brug af midlet fik resistensen til at udvikle sig hurtigt. En alt for stor del af kontinentets indbyggere havde konstant klorokin i blodet, og parasitten tilpassede sig. Resistens mod adskillige andre malariamidler udviklede sig sideløbende og langt hurtigere end for klorokin.

Ib Bygbjerg, professor dr.med. og førende international malariaforsker tilknyttet Centre for Medical Parasitology ved Københavns Universitet, siger om resistensudviklingen:

- Før i tiden kunne afrikaneren bare spise for en krone klorokin, så blev han rask. Men nu virker det ikke mere. Så tager lægevidenskaben det næste medikament, Fansidar. Det tog fem år for at udvikle resistens mod det. Og sådan er det gået med Lariam og andre midler også. Hvis man kun behandler med ét middel, så går det galt. Man har forspildt klorokins muligheder uden lige.

Kort efter RBM’s lancering måtte verdens malariaeksperter altså modstræbende erkende, at det mest effektive våben mod malaria nogensinde havde mistet sin kraft. I 2001 meldte WHO utvetydigt ud, at klorokin måtte anses for nærmest virkningsløst i det meste af Afrika.

ACT erstatter klorokin

Erstatningen for klorokin hedder ACT (Artemisinin-based Combination Therapy). Det er lige så effektivt og let at bruge som klorokin og er bredt accepteret som det eneste effektive middel i dag. Der er desuden en begrundet forhåbning om, at resistens ikke vil opstå så hurtigt, som det er sket for andre midler. ACT kombinerer nemlig to virksomme stoffer.

Men ACT koster over ti gange så meget som klorokin; omkring ti kroner for en behandling.

Ti kroner kan synes beskedent, men det løber op, hvis man forestiller sig, at verdens cirka 400 millioner årlige tilfælde af malaria alle skal behandles.

Klorokin var så billigt, at selv en fattig afrikaner havde råd til det. Blev han syg, kunne han på markedet købe et par klorokintabletter. Midlet kunne også let finansieres af lokale sundhedsvæsner på minimale budgetter.

Derfor er klorokinresistensen en bitter pille at sluge for donorerne. Alexandra Jasmin Kruse, læge fra den danske afdeling af Læger Uden Grænser, som også arbejder med malariaprogrammer, siger således:

- Jeg har ikke hørt nogen donorer sige: ’Vi går ind for ACT, også selvom det koster mere’. Tværtimod, har jeg hørt masser af donorer slå sig i tøjret og sige, at ’det får vi aldrig råd til.’

Hvis RBM skal nå målet om at halvere antallet af malariadødsfald inden 2010, kommer det til at koste langt mere, end donorerne først havde regnet med.

- Der var en illusion blandt donorerne om, at malariabekæmpelse var så billigt, at det vigtigste bare var at motivere de fattige lande og den private sektor, siger Allan Schapira, policy- og strategi-koordinator for RBM, der har hovedsæde i Genève.

Kofi Annans pengetank

I år 2002 stod det klart, at der måtte kontanter på bordet i kampen mod malaria. Men også tuberkulose og aids manglede international finansiering. Derfor tog FN’s generalsekretær, Kofi Annan, i 2002 initiativ til etableringen af Global Fund to fight Aids, Tuberculosis and Malaria (GFATM).

Fonden er en pengetank til finansiering af u-landes nationale programmer mod de tre store dræbersygdomme.

Donorlandene skyder penge i fonden. Danmark bidrager med cirka 100 millioner kroner årligt.

GFATM er i dag dominerende i den internationale kamp mod malaria og uddeler ifølge Allan Schapira 2,5 milliarder kroner årligt til malariaprogrammer. Men Allan Schapira anslår, at kampen mod malaria ideelt set har brug for 20 milliarder kroner årligt på verdensplan eller otte gange mere, end der i dag er til rådighed.

- Vi er ikke på rette kurs mod en halvering af dødstallet til år 2010. Specielt frem til 2003 var der slet ikke penge nok til Afrika. Det er først og fremmest de rige lande, som ikke gjorde tilstrækkeligt. Mellem 1998 og 2002 holdt de talrige møder. De snakkede utrolig meget og gjorde utrolig lidt, siger Allan Schapira.

Ib Bygbjerg fra det danske Centre for Medical Parasitology mener, at u-landenes egne regeringer bør føre an i kampen mod malaria:

- Landene burde selv betale. Hvis man ikke kan levere noget så simpelt som en malariabehandling, hvad skal man så med sit sundhedssystem? Det er her, det skal stå sin prøve, siger han.

Allan Schapira medgiver, at de lokale sundhedsvæsner har et stort ansvar. Men han tror ikke, at u-landene selv kan betale.

- Overgangen fra klorokin til ACT vil i en typisk afrikansk stat betyde en stigning i det samlede sundhedsbudget på 20-25 procent. Der er altså en indkøringsperiode, hvor ACT bør støttes internationalt, siger han og fortsætter:

- Vi har brudt med den filosofi, man havde op gennem 90’erne om, at sundhed bare er et nationalt ansvar. Vi lever i et globalt samfund. Det er ikke rimeligt, at folk skal have en ineffektiv behandling af malaria, når en højeffektiv behandling koster mindre end to dollar.

ACT dræner Den global Fond

Når ACT skal erstatte klorokin i igangværende malariaprojekter, betyder det, at projekterne bliver langt dyrere, end da de blev planlagt.

På trods af resistensproblemerne tøvede nogle u-lande med at søge donorpenge til de dyrere ACT-projekter. De var usikre på, om de ville have råd til at fortsætte projekterne på egen hånd, når donormidlerne løb ud.

Derfor søgte mange u-lande GFATM om midler til projekter med klorokin. Og fonden finansierede klorokinbaserede projekter helt frem til 2003, selvom WHO på det tidspunkt advarede om resistens i mange af de lande, projekterne skulle foregå i.

Denne praksis blev stærkt kritiseret af førende malariaforskere i en artikel i lægetidsskriftet The Lancet i januar 2004. Og som en direkte konsekvens af kritikken omlagde GFATM hurtigt mange projekter fra klorokin til ACT.

De projekter, der oprindelig blev godkendt med klorokin, bliver nu langt dyrere end først budgetteret. ACT risikerer dermed at slå bunden ud af GFATM.

Allan Schapira siger, at det bliver svært at finde midlerne til omlægningen, men at det dog foreløbig er lykkedes.

Desuden regner han med, at RBM-programmet i sin helhed vil reducere antallet af malariatilfælde, så den samlede udgift til behandling falder.

RBM arbejder ud over ACT-behandling også for udbredelsen af insekticidbehandlede myggenet – en effektiv forebyggelse af malaria – og forbedrede diagnoser, der kan spare medicin til patienter, der har malariasymptomer men reelt ikke har malaria. Allan Schapira forklarer:

- Når vi når ud med myggenettene og ACT, vil det sammen med bedre diagnoser give en reduktion af malariabudgetterne, fordi der bliver færre patienter.

-WHO har besluttet en politik, som efter min bedste overbevisning ikke kan lade sig gøre at implementere. Hvis man skal give ACT til alle, bliver det alt for dyrt. Desuden er der kun ét ACT-produkt på markedet, og produktionen kan ikke følge med efterspørgslen, siger han.

For at begrænse brugen af ACT foreslår Ib Bygbjerg derfor at målrette ACT mod børn og gravide, som er de grupper, der oftest dør af malaria. Hos sunde voksne vil malaria kun sjældent være dødelig.

Allan Schapira anser det for umuligt at målrette ACT, sådan som Ib Bygbjerg foreslår.

- Folk i landsbyerne synes ikke nødvendigvis, det er barnet, der har størst behov. For hvad sker der med resten af familien, hvis far eller mor dør? Derfor har vi aldrig haft den skelnen.

- Jeg ville meget gerne se, hvis Ib Bygbjergs institut (Centre for Medical Parasitology) kunne lave noget operationel forskning på det, siger han.

Ikke nok med skåltaler i FN

NGO’en Læger Uden Grænser mener, der er for meget snak og for lidt handling i RBM. Alexandra Yasmin Kruse, som er læge og aktiv i den danske afdeling af foreningen, siger:

RBM’s mål om at halvere malariadødstallet blev lanceret i 1998, og det er altså ikke gået fremad siden. Det er godt, at alle de store siger, at ACT er vejen frem. Men der skal sættes penge bag. Det kan være fint med flotte hensigter i en skåltale i FN. Men at få resultaterne ud til patienten, der er altså langt.

Malaria, som overføres af myg, falder normalt sammen med regntiden og dyrkningssæsonen. 

Vigtige arbejdsdage under såning og høst går tabt hvert år i afrikanske familier.

Malaria koster Afrika omkring 80 milliarder kroner i tabt arbejdsindtægt. En effektiv global malariakontrol ville ’kun’ koste 20 milliarder kroner.