AIDS I AFRIKA

AFRIKA OVERSVØMMES AF AIDS-MEDICIN

Internationale donorer pumper aids-medicin for milliarder ind i Afrika i et tempo, så lagre og distribution ikke kan følge med. Imens trækker funklende nye hiv-klinikker personale og ressourcer ud af de allerede afkræftede sundhedssystemer. Udvikling har taget turen rundt i Østafrika – i aids-industriens malmstrøm.

Af Jeppe Villadsen, Tanzania, Uganda og Kenya

ARV-pillerne – har gjort livet længere og bedre for millioner af afrikanere. Men måske har successen taget overhånd. Donorerne har glemt de helt almindelige lidelser som diarré. Foto: Mikkel Østergaard

KAN MAN FÅ for meget af en god ting?

Spørgsmålet melder sig, når man ser på de seneste års multimilliard hiv/aids-indsats i Afrika. Aldrig tidligere er så mange ressourcer blevet sat ind i kampen mod én enkelt sygdom.

Tocifrede milliardbeløb flyder årligt fra internationale donorer til den afrikanske sundhedssektor. Funklende nye hiv-klinikker skyder op af Afrikas jord, hurtigere end man kan nå at sige ’anti-retroviral medicin’.

Og resultaterne er imponerende: Millioner af afrikanere er blevet testede for hiv-smitte, og i Afrika syd for Sahara er mindst en tredjedel af de smittede, der har brug for det, kommet i behandling med den livsforlængende ARV-medicin.

Men det er en medalje med en bagside. En bagside, som både afrikanske læger og danske og internationale udviklingseksperter er ved at få øje på.

I lande som Kenya, Uganda og Tanzania, som Udvikling har besøgt, overgår ressourcerne, der bruges på hiv/aids-indsatsen langt det, der anvendes på hele det samlede øvrige sundhedsvæsen. Imens er det store flertal, der hverken er hiv-smittede eller aids-syge, overladt til at dø af banale sygdomme.

Hiv lever sit eget liv

I Uganda er der lagre fulde af dyr livsforlængende ARV-medicin, mens der mangler billige kondomer, som kan forhindre nye tilfælde af hiv-smittede.

I Tanzania vrimler det med velbemandede, nye hiv-klinikker udrustet med state-of-the-art hospitalsudstyr, mens lokale sundhedsklinikker hver uge må lukke på grund af personalemangel.

”Almindelige børn med diarré kan ikke blive behandlet. Kvinder, der skal føde, kan ikke få hjælp til fødslerne – den slags er der samlet set langt, langt flere mennesker, der dør af, end af aids.

Sanne Olsen, sundhedsrådgiver, Tanzania.

I Kenya er det i forvejen hårdt pressede sundhedssystem ved at segne under anstrengelserne med at distribuere de nye store mængder ARV-medicin.

– Det, der dikterer den meget store indsats over for hiv/aids, er de mange penge, der kommer fra donorerne. Jo, hiv er et problem. Jo, malaria er et problem, men efter min vurdering er der mange andre behandlingsproblemer, som er mindst lige så store i Tanzania, og som slet ikke får tilstrækkelig opmærksomhed, siger Albert Komba, der er klinisk research-koordinator på Tanzanias nationale sygehus, Muhimbili Hospital, i Dar es Salaam.

– Hiv er hovedemnet alle vegne. Sygdommen har sine egne klinikker med særlige hiv-læger og hiv-sygeplejersker. Hospitalerne har særlige huse kun til hiv/aids-behandling, men ikke til nogen andre sygdomme, siger Albert Komba og henviser til de store midler, der løber fra fonde som amerikanske PEPFAR (President’s Emergency Plan for AIDS Relief) og the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria.

Fra sine rejser rundt i Afrika har Esben Sønderstrup, der er chefrådgiver for sundhed i Danidas Bistandsfaglige Tjeneste (BFT), gjort lignende iagttagelser.

– De store internationale donorer pusher medicinen til landene i et omfang, hvor sundhedssystemet og ikke engang lagerkapaciteten kan følge med. Det betyder, at der er risiko for, at medicinen når at blive for gammel, siger Esben Sønderstrup og tilføjer:

– De burde være mere tilbageholdende med at give medicinen, og landene burde være bedre til at sige nej – sundhedssystemerne skal kunne følge med.

Spændt til bristepunktet

I Tanzania er hovedproblemet mangel på uddannet sundhedspersonale. De nye, storstilede hiv/aids-programmer gør indhug i en i forvejen personalehungrende sundhedssektor, der er strakt til det yderste.

Sanne Olsen, sundhedsrådgiver på den danske ambassade i Tanzania, læser hver uge i avisen om nye lokale sundhedsklinikker, som har måttet lukke, fordi der mangler personale.

– Der er en enorm skævvridning i fordelingen af ressourcerne. Der bliver lukket klinikker hver eneste uge. Almindelige børn med diarré kan ikke blive behandlet. Kvinder, der skal føde, kan ikke få hjælp til fødslerne – den slags er der samlet set stadig langt, langt flere mennesker, der dør af, end af aids, siger Sanne Olsen.

– Den største begrænsning er, at det almindelige sundhedssystem rent mandskabsmæssigt ikke kan kapere de kæmpemæssige internationale donationer. Så hvis ikke man går ind og laver en generel styrkelse af sundhedssystemet og arbejder i bredden på at få selve sundhedsstrukturen til at fungere, det vil sige få basisbemanding ud til basisklinikker og få medicinleverancerne og laboratorierne til at fungere osv., kan de store enkeltstrengede programmer være med til fuldstændig at slå bunden ud af systemet. Og jo svagere systemet er, jo større er risikoen for det, siger hun.

Kenya kæmper med mange af de samme problemer. Sundhedsministeriet er overbebyrdet af de store medicin-leverancer og har hverken den fornødne tid, penge eller mandskab til at registrere og distribuere de store mængder ARV-medicin.

Alt går til hiv

Peter Njoroge fra University of Nairobi er mangeårig ekspert i reproduktiv sundhed og har ved selvsyn konstateret, hvordan hans område er blevet tappet for ressourcer, mens hiv/aids er blevet mangedoblet.

– De sidste femti år er de penge, der plejede at gå til familieplanlægning og andre områder inden for reproduktiv sundhed, blevet drastisk beskåret. I dag går pengene til hiv/aids-områ-det, der modtager uforholdsmæssigt mange ressourcer i forhold til det øvrige reproduktive område, hvor der stadig er meget store udfordringer, siger Peter Njoroge og nævner blandt andet familieplanlægning, sikrere graviditeter, fødsler og sikker sex.

– Der er en lang liste af områder, som har voldsomt behov for midler, men ikke længere får det, siger Peter Njoroge, der bemærker, at programmedarbejderne er nødt til at ’være kreative’, i den måde, de søger og anvender midlerne for at sikre, at nogle af pengene alligevel når til den reproduktive sundhed.

Kirsten Havemann, der er seniorrådgiver i sundhed hos Danida og i en lang årrække har arbejdet med sundhedsspørgsmål i Kenya, fortæller om et sundheds-logistisk system i landet, der er spændt til bristepunktet og ikke får tilstrækkelig tid til at håndtere store nye forsendelser med ARV-medicin.

Belastningen skærpes af, at flere af de store donor-organisationer har fået dispensation fra at betale tilskud til den statslige medicin-distribution for arbejdet med at lagre og viderebringe medicinen, sådan som det hidtil har været tilfældet.

– De store nye medicin-leverancer strømmer ind i de centrale depoter, men der er ikke kapacitet – biler, mandskab, chauffører osv. –til at registrere og distribuere medicinen.

Distributørerne arbejder simpelthen lige på randen af, hvad de kan klare, fordi de ikke får den ekstra indtægt, de plejede, så de kan ansætte flere folk og få flere biler til at køre det ud. Derfor opstår de her situationer, hvor medicinen hober sig op, siger Kirsten Havemann.

For mange spillere

Men skal man ikke bare glæde sig over, at hiv/aids-behandlingen takket være de sygdomsspecifikke programmer er lykkedes at nå et niveau, som hele Afrikas sundhedsvæsen burde have?

Programleder for Folkekirkens Nødhjælp i Tanzania, Cathy Doran, har de seneste år måttet revidere sit syn på, hvad der er god bistand, og hvad der ikke er. Hun peger på, at USA med blandt andet PEPFAR går stik imod den europæiske bistandsfilosofi, der lægger vægt på at give generel budgetstøtte til modtagerlandene og basketfunding, hvor donorlandene indbetaler til en fælles pulje.

– Man må sige, at USA virkelig har kortsluttet den europæiske model, som vi har kæmpet for i årevis, siger irske Cathy Doran.

– Men jo længere du er i Afrika, desto tydeligere bliver det, at der ikke er noget rigtigt og forkert svar, for uden PEPFAR-midlerne ville mange ikke modtage behandling og de ville så fortsætte med at smitte andre. Og pengene kommer også frem hurtigere end i mange af de andre programmer. Det er ikke uden problemer, men de får arbejdet gjort, siger hun.

Alle kører deres eget løb

Martin Oteba er som ’chef-farmaceut’ øverste ansvarlig for Ugandas medicin-leverancer i Sundhedsministeriet. Med Uganda som stormodtager af hiv-medicin fra fonde som PEP-FAR og Global Fund er der ikke mange i det afrikanske sundhedssystem, der får flere nye donorpenge gennem hænderne end ham. Han glæder sig over, at det endelig er blevet muligt at behandle de mange aids-syge, men han har skarp kritik til måden, det bliver gjort på af de internationale fonde:

– Hiv/aids-indsatsen bliver kørt adskilt fra den øvrige sundhedsindsats, hvilket ikke er en effektiv måde at gøre tingene på. I en situation som Ugandas med store sundhedsmæssige udfordringer og tilsvarende begrænsninger i ressourcer og mandskab, mener jeg ikke, det er en fornuftig måde at udnytte ressourcerne på, hvad enten det gælder mandskab, udstyr, logistik eller andet, siger Martin Oteba og tilføjer:

– Der er for mange spillere, der hver for sig forsøger at løse det samme spørgsmål og ikke er villige til at indrette sig efter, hvordan vi fra statslig side har valgt at gøre det. Jeg ville ønske, at det foregik mere som i militæret med en styrende kommandoenhed. Nu er der en masse spillere på banen, som alle sammen gerne vil ses.

Jeppe Villadsen er journalist bosat i Nairobi. Han skriver jævnligt til Udvikling og dækker også Afrika for Kristeligt Dagblad. jeppe@villadsen.as

SKÆV, DYR OG UDE AF PROPORTIONER

Hiv/aids-indsatsen i Afrika er løbet af sporet. De enorme summer bidrager til at underminere de skrøbelige afrikanske sundhedssystemer, mener Harvard-forsker.

Af Jeppe Villadsen, Kampala

MENS ANDRE PLEJEDE deres nytårstømmermænd, åbnede Daniel Halperin året med et brag. Den erfarne Harvard-forsker havde 1. januar i år en artikel i New York Times, der udløste et ramaskrig i det amerikanske udviklingsmiljø. I særdeleshed fra hiv/aids-organisa-tionerne.

Med kommentaren ’Putting a plague in perspective’ rettede han en skarp kritik mod den internationale hiv/aids-indsats for slet ikke at være i tråd med de faktiske behov og ønsker hos de afrikanske modtagere.

Som en anden sundhedsøkonomisk Bjørn Lomborg talte han for mulighederne for at få mere sundhed for pengene. Meget mere. Hvis en del af de enorme summer til hiv/aids-området blev kanaliseret over i et bredere løft af sundhedssystemerne i de afrikanske lande, ville der for de samme penge kunne opnås langt større resultater, mener han.

– Jeg blev mødt af massiv kritik for artiklen, især fra hiv/aids-NGO’erne, der var ærgerlige over, at jeg tillod mig at kritisere indsatsen og dermed risikere støtten, siger Daniel Halperin, der i 15 år har haft aids som forskningsspeciale og rejst på kryds og tværs i Afrika, da Udvikling taler med ham over en knasende telefonforbindelse fra Kampala.

Argumentationen fra de vrede NGO’er var, at det for flere af de største donationer – som George W. Bush’ PEPFAR-pulje – gælder, at der er tale om ekstra midler, der, hvis de bliver fjernet, ikke vil gå over i anden form for udviklingsbistand. Mange syntes derfor, det var forkert at risikere at sætte hiv-bistanden over styr, forklarer Daniel Halperin.

– Mange andre – også folk fra hiv/aids-området – har dog udtrykt glæde over, at jeg skrev, hvad de ikke selv turde sige højt.

Celebrity-bistand

Med artiklen satte han ord på en skepsis, der længe havde ulmet over det enorme fokus på hiv/aids fra internationale donor-organisationer som Global Fund, PEPFAR og Clinton Foundation. Da først artiklen havde været bragt, fulgte flere hiv/aids-eksperter efter:

– Hvis vi ser objektivt på tallene, bruger vi for mange penge på aids, lød det fra dr. Malcolm Potts, aids-ekspert fra University of California, Berkeley, i januar til nyhedsbureauet AP.

Mens redaktør af det anerkendte lægevidenskabelige tidsskrift The Lancet, dr. Richard Horton, slog fast:

– Vi har et system på sundhedsområdet, hvor de, der råber højest, får flest penge. Aids har groft forvredet vores begrænsede budget.

Og Daniel Halperins kenyanske forskerkollega fra Harvards School of Public Health, Richard Wamai, var i aviserne med en skarp kritik af, hvor svært det er at få de vestlige donorer til at lytte til modtagerne. Han gjorde opmærksom på, at en stor del af de afrikanske sundhedsinfrastrukturer er så svage, at de ikke kan absorbere donationerne, hvilket betyder, at hiv-medicin nogle gange bliver stående på lagrene, fordi staterne ikke kan distribuere det.

De internationale megafonde PEPFAR (President’s Emergency Plan for AIDS Relief) og The Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria får de hårdeste slag af Daniel Halperin og andre, der ønsker at gentænke hele sundhedsindsatsen i Afrika. PEPFAR er med sine 15 milliarder dollars rettet mod at bekæmpe og behandle én enkelt sygdom, der historisk er uden sidestykke. En fornyelse af PEPFAR-programmet er netop ved at gå i gennem Kongressen. Denne gang er bevillingen forhøjet til 50 milliarder dollar, hvoraf ni milliarder skal gå til tuberkulose- og malariabekæmpelse.

– Det er hul i hovedet at tilrettelægge støtten så snævert omkring en enkelt eller nogle få sygdomme. Sandheden er, at det faktisk giver mening at bruge 50 milliarder dollar eller mere på udenlandsk sundhedsbistand, men kun hvis det ikke er begrænset til hiv-programmer. Mange andre offentlige sundhedsbehov i udviklingslande bliver samtidig ignoreret, siger Daniel Halperin.

”Vi har et system på sundhedsområdet, hvor de, der råber højest, får flest penge. Aids har groft forvredet vores begrænsede budget.

Redaktør af tidsskriftet The Lancet, dr. Richard Horton.

– Folk i Vesten tror, at alle afrikanere er ludfattige, og at en meget stor del er hiv-positive, men realiteten er, at de fleste afrikanske lande har en stabil hiv-rate på tre procent eller mindre. Alligevel bliver en helt overvældende del af støtten, ikke mindst af den amerikanske, givet specifikt til aids-bekæmpelse. Fordi det er en sygdom, vi kender fra os selv, og som de seneste år er blevet placeret øverst på den globale dagsorden, siger han og kritiserer, hvad han beskriver som en bistandspolitik bestemt af folkestemninger, celebrities og skiftende politiske vinde.

Slår hul i sundhedsvæsenet

– Samtidig er der en tendens til, at hiv er mest udbredt i nogle af de rigeste afrikanske lande, fx Botswana, Namibia og Sydafrika. Disse lande får hundredvis af millioner dollar i støtte til at bekæmpe aids, selv om de sagtens selv er i stand til med deres egne sundhedssystemer at stå for behandlingen, så pengene kunne anvendes, hvor der virkelig er brug for dem.

Hvad ville være en bedre måde at bruge de mange penge på?

– At gå ind i en langt bredere forbedring af sundhedssystemerne i landene. Et generelt løft i sundhedsindsatsen, som måske er mindre synlig og ikke så sexet, men vil have en langt større og mere mærkbar effekt i modtagerlandene. Det ville være langt mere effektivt, i stedet for de nuværende snævre vertikale programmer, som kører parallelt med de afrikanske sundhedssystemer og faktisk bidrager til at underminere dem.

Et af problemerne er det dræn af de bedste læger, sygeplejersker og laboratoriepersonale, der sker i alle de afrikanske lande med donorfinansierede hiv/aids-programmer.

Medicin og diamanter

Aids er blevet defineret som altdominerende indsatsområde, uden at afrikanerne er blevet taget med på råd, mener Daniel Halperin. Spørger man afrikanerne, hvad deres hovedbekymringer er, vil langt de fleste ikke nævne aids, men mere trivielle fænomener som sult, beskidt vand og problemer med udpint landbrugsjord.

– Med ti millioner børn og en halv million mødre i udviklingslande, der hvert år dør af sygdomme, som i vidt omgang kunne undgås, skal vi så mangedoble aids-udgifterne, mens vi kun giver småpenge til projekter, der fx giver sikkert drikkevand, spørger han og gør opmærksom på, at mens USA sidste år brugte næsten 15 milliarder kr. på aids-programmer i Afrika, investerede landet kun 150 millioner kr. i projekter, der sikrer rent drikkevand – en hundrededel af aids-bistanden.

Og han har masser af andre eksempler i ærmet. Han nævner, at en femtedel af alle verdens dødsfald som resultat af diarré optræder i blot tre lande: DR Congo, Etiopien og Nigeria – alle lande med forholdsvis lav udbredelse af hiv. Alligevel bliver diarré, som er forholdsvis enkelt at forebygge og kurere, overset af donorerne, der til gengæld poster næsten en milliard dollars årligt i aids-programmer i disse lande.

”I Rwanda er omkring tre procent af befolkningen hiv-smittede, og alligevel giver man næsten hele sundhedsbistanden med udgangspunkt i hiv/aids.

Daniel Halperin.

Som USAID’s rådgiver i hiv-forebyggelse i det sydlige Afrika besøgte han i 2005 og 2006 landsbyer i fattige lande som Lesotho, hvor klinikkerne ofte ikke havde råd til at have helt basal medicin på lager, men samtidig lå inde med store beholdninger af dyr aids-medicin og sofistikeret monitoreringsudstyr til hiv-patienterne. Han fortæller:

– Hiv-inficerede børn fik tilbudt eksemplarisk behandling, mens børn med sygdomme, der var langt lettere at behandle, ikke blev behandlet og nogle gange døde.

Eller tag Botswana, siger Daniel Halperin. Landet har verdens mest lukrative diamantindustri og er det næstrigeste land målt pr. indbygger i Afrika syd for Sahara, men som et af et dusin PEPFAR fokuslande i Afrika vil det i år modtage omkring 1,5 milliard kr. til at bekæmpe aids oven i de hundreder af millioner, der allerede er givet af medicinalselskaber, private fonde og andre donorer.

”Hiv-inficerede børn fik tilbudt eksemplarisk behandling, mens børn med sygdomme, der var langt lettere at behandle, ikke blev behandlet og nogle gange døde.

Daniel Halperin.

– Da jeg rejste i det tyndt befolkede land for nogle måneder siden, erfarede jeg, at selv Botswanas state-of-the-art hiv-klinikker ikke er i stand til at absorbere så stor en pengetilstrømning.

Nu med myggenet

Til gengæld finder han det positivt, PEPFAR på det seneste er begyndt at åbne for, at det ikke udelukkende er hiv/aids-behandling, som får støtte, men at der også gives midler til andre sundhedsaspekter hos de hiv-smittede, fx myggenet til at beskytte mod malaria.

– Det er en justering til det bedre, men det er stadig en besynderlig måde at tackle tingene på i stedet for at give en bredere støtte, som ikke afskærer det store flertal, der ikke er hiv-positive, siger han og tilføjer:

– I Rwanda er kun omkring tre procent af befolkningen hiv-smittede, og alligevel giver man næsten hele sundhedsbistanden med udgangspunkt i hiv/aids. Det virker slet ikke logisk og er næppe den mest effektive måde at forbedre sundhedssystemer og levealder på.

Mange millioner af Afrikas børn og voksne dør af fejlernæring, lungebetændelse og andre sygdomme, der er forholdsvis lette at forebygge, men der findes ikke en global fond for rent drikkevand, børns overlevelse og familieplanlægning, beklager Halperin og henviser til, at lederen af Global Fund, Michel Kazatchkine, har slået fast, at ’vi er ikke en fond, der støtter lokal sundhed’.

Skulle modtagerlandenes regeringer være bedre til at sige fra?

– Det er ekstremt vanskeligt som modtager at kritisere eller ligefrem afskære sig fra støttemuligheder til problemer, som er reelle og eksisterende. Det må være donernes ansvar at tilrettelægge en bistandspolitik, der bygger på viden og fakta og har taget modtagernes behov og ønsker i ed.

ARMOD OG AROMATERAPI

Udlandet donerer milliarder til hiv-behandling, mens folk dør af banale lidelser. Der er lagre fulde af dyr hiv-medicin, men mangel på billige kondomer. Tag med til Uganda, et land hvor aids-milliarderne ruller.

Af Jeppe Villadsen, Kampala

Har man ingen aids, så må man gå… Den helt almindelige afrikanske familie er ikke donor-darling. Her venter patienter på Ssekiwumna Healthy Center. Foto: Jeppe Villadsen

EN SOLBESKINNET SØNDAG i april sidste år kører Diego Angemi fra Sipi Falls i det østligste Uganda mod hovedstaden Kampala. Han har været en weekend på landet sammen med sin kone og et par kolleger. Strækningen har han kørt mange gange før, men denne gang sker der noget dramatisk.

En bevidstløs dreng ligger i vejkanten, offer for en flugtbilist.

Chokerede bringer de barnet til et regionalt sygehus i byen Mbale 20 kilometer væk. De håber, at de personlige og professionelle kontakter, de har udviklet gennem års arbejde for finansministeriet i samarbejde med sundhedsministeriet, USAID og forskellige hospitaler, kan hjælpe til at redde drengens liv.

Men håbet svinder hastigt, da de træder ind på hospitalets skadestue og møder et apatisk personale, der nærmest skal overtales til at undersøge drengen.

– Det mest utrolige er, at lægen nærmest virker irriteret over, at vi kommer med drengen. Efterhånden finder vi ud af, at grunden til, at han ikke foretager sig noget, er, at han ikke har noget udstyr på afdelingen. Ikke engang basalt genoplivningsapparatur, fortæller Diego Angemi.

Skadestuen har hverken ilt, blodtryks-overvågningsudstyr eller så meget som en simpel lommelygte til at lyse den bevidstløse dreng i øjnene med.

– Mens vi venter og håber på, at lægen tager ansvar for situationen, eller at sygeplejersken måske finder noget udstyr på en anden afdeling, mærker vi drengens hænder blive kolde og ser hans pupiller udvides. Han dør for øjnene af os, siger Diego Angemi.

Bagefter tilbringer gruppen en times tid i tavshed foran sygehuset. Mens de sunder sig, går det op for dem: De er faktisk omgivet af millioner af dollars i medicin og hospitalsudstyr. En nyopført bygning, der tilhører landets førende aids-organisation TASO og en afdeling af Joint Clinical Research Centre, der forsker i hiv/aids og hvert år uddeler for hundreder af millioner kroner ARV-medicin, er naboer til skadestuen – begge er hovedmodtagere af USA’s milliardstøtte til aids-bekæmpelse i Uganda.

Alene den amerikanske PEPFAR-støtte (President’s Emergency Plan for AIDS Relief) til Uganda beløb sig sidste år til 1,1 milliarder kr. I år når den op over 1,3 milliarder kr. – et beløb, der langt overstiger budgettet for hele det ugandiske sundhedsministerium.

Japansk flop

– Det får én til at overveje, om skævheden i tildelingen af midler er berettiget. Den hyppigste dødsårsag i Uganda er malaria. Ikke for at sige at hiv/aids ikke skal have nogen penge, men der bør være en vis grad af fornuft i fordelingen af ressourcer, mener Diego Angemi, der til daglig arbejder som seniorøkonom i Ugandas finansministerium.

– Hvis ressourcerne i stedet blev fordelt via staten og regeringen, ville man opnå et mere afbalanceret resultat, siger han.

Ud af 111 bistandsprojekter med en samlet værdi på 1,5 milliarder kr., der er givet i støtte til den ugandiske sundhedssektor over de to seneste år, er kun to projekter rettet mod offentlige, regionale hospitaler. Og blot seks af donorerne – en af dem er Danida – har valgt at give direkte støtte til opbygningen af sundhedssektoren.

– Men den skævhed er ikke engang det mest bekymrende – nogle donorer kan have gode grunde til, at de ikke vil kanalisere midler gennem staten. Men som et absolut minimum bør de oplyse regeringen om, hvad de laver. Som det kører nu, er der et stort overlap i aktiviteterne og derfor et kæmpe spild, fordi mange organer gør de samme ting, uden de er klar over det.

Joint Medical Research Centre i Kampala har palmelunde, børnelegeplads og rigeligt med hiv-medicin. Foto: Jeppe Villadsen

Han fortsætter:

– Der er heller ikke i sig selv noget galt med, at kun to af projekterne retter sig mod de offentlige, regionale hospitaler. Men hvis regionale hospitaler er en prioritet hos den ugandiske regering, skulle udviklingspartnerne så ikke, når de assisterer i opbygningen af et bæredygtigt nationalt sundhedssystem, rette sig ind mod de nationale prioriteter, frem for hvad de selv finder vigtigt? Det viser bare, at nationale prioriteter i virkeligheden ikke er afgørende for mange internationale donorer.

Ironisk nok læser Diego Angemi to dage efter køreturen i avisen Daily Monitor, at et japansk-sponsoreret program til modernisering af de regionale sygehuse netop skulle have gennemført en totalrenovering af sygehuset i Mbale. Sundhedsministeren praler i artiklen af det gennemmoderniserede hospital som et sted med særligt fokus ’på menneskelige sundhedsressourcer, tilstrækkeligt uddannet personale samt udstyr og medicin’.

Diego Angemi gætter på, at situationen i Mbale snarere afspejler virkeligheden på et sygehus med et samlet årligt indkøbsbudget til medicinsk udstyr på 617.000 kr. og et årligt budget til videreuddannelse på 31.000 kr. – til hele hospitalspersonalet.

En catch 22

I Ugandas sundhedsministerium erkender man gerne, at der er en stor skævhed i fordelingen af ressourcerne.

Det gør i hvert fald Martin Oteba, der som ’chef-farmaceut’ er øverste ansvarlige for Ugandas medicin-leverancer.

– ARV-medicinen er dyr, og hiv-testene er mindst lige så dyre, så udgifterne til hiv overvælder sundhedsbudgettet – det overskygger, hvad der ellers er tilgængeligt i sundhedssystemet, siger Martin Oteba.

Men tilføjer, at det er en catch-22, fordi de heller ikke kan undlade at behandle de hiv-smittede.

– Det er et svar på en krisesituation, men svaret er skævvredet, ingen tvivl om det. Behandlingen af de hiv-smittede burde ikke berøve andre sygemuligheden for at blive behandlet. PEPFAR handler kun om hiv/aids, og der er mange andre programmer, men de ser alle sammen på hiv/aids. Så tildelingen af ressourcer er meget skæv, sammenlignet med, hvad vi kan skaffe til at opbygge sundhedsinfrastruktur, udvikle de menneskelige ressourcer osv.

Martin Oteba er netop ved at lægge sidste hånd på beregningerne af sundhedsbudgettet for 2008/2009. Udkastet ligger foran ham på skrivebordet og taler sit eget tydelige sprog:

PEPFAR-midlerne beløber sig til 169 millioner kr., Global Fund til 152 millioner kr.

Samlet løber ARV-medicinen op i omkring 336 millioner kr., mens der til al den øvrige medicin kun er afsat 123 millioner kr. – malaria undtaget, idet en ny malariakur de sidste par år har sendt udgifterne til malariabehandling i vejret.

– Så der er en kæmpe ulighed, der delvist hænger sammen med, at da vi tog fat om hiv-byrden, skar vi samtidig i udgifterne på de andre sundhedsområder, fordi vi tænkte, at der ville være færre udbrud af andre sygdomme, når folk kom i behandling for aids, forklarer Martin Oteba. Det er dog kun sket i begrænset omfang.

Af puljen med den øvrige medicin indgår endda også det forebyggende antibiotika, ARV, som alle hiv-smittede skal tage hver dag, så længe de lever.

– Det i sig selv er et enormt beløb til medicin, der ellers kunne ellers være brugt til halsbetændelser, lungebetændelser og andre infektioner. Så en meget stor del af pengene er skiftet fra at gå til behandling af de ’alminde-lige’ hiv-negative patienter.

Og skævheden vokser i takt med, at flere kommer i behandling, og de overlever længere med sygdommen. I dag modtager omkring 120.000 ugandere gratis ARV-medicin, hvilket er ca. halvdelen af de hiv-smittede, der har brug for behandlingen. Der er 1-1,2 millioner hiv-smittede i Uganda.

Selve indkøbet af hiv-medicinen er en kompliceret affære. Mindst seks forskellige organisationer køber ARV-medicin ind, som de enten selv uddeler eller distribuerer videre til samarbejdspartnere. Foruden Global Fund og PEPFAR har Joint Medical Research Centre deres eget indkøb. Ugandas sundhedsministerium og Clinton Foundation indkøber også ARV. Endelig har Catholic Relief Services (CRS), der er finansieret af USAID, et globalt behandlingsprogram og laver samlede indkøb af ARV-medicin, som de sender ud til alle deres programsamarbejdslande.

Netop koordineringen mellem de mange hiv-aktørerer er ifølge Martin Oteba et stort problem:

– Medicinen skal i sidste ende ud til de samme patienter i de samme distrikter i landet, så det giver problemer, at forskellige instanser hver for sig står for at indkøbe og distribuere hiv-medicinen. Selv om de siger, at de arbejder inden for det nationale system, så skal de også stå til ansvar for en ledelse i Washington eller København. Så det er ikke sikkert, at de gør det, den ugandiske embedsmand fortæller dem, de skal gøre, siger han.

Børnene i Palmelunden

Efter besøget i sundhedsministeriet tager Udvikling ud for at se nærmere på nogle af de nye hiv-behandlingssteder. Først Joint Clinical Research Centre, hvis hovedafdeling i Kampala har ry som en mønsterklinik, når det gælder hiv-behandling i Uganda.

Klinikken ligger i udkanten af byen. Hvide pavilloner ligger spredt over et sirligt plejet grønt område, der bedst kan beskrives som en palmelund. En gruppe pårørende har sat sig på en skyggefuld bænk under et bredkronet træ. På en græsplæne længst væk fra indgangen leger en flok børn. Tidligere blev de hiv-smittede børn behandlet samme sted som de voksne, men de har nu fået deres eget område med legetøj og plads til at lege.

– Børn er børn. De skal ikke tvinges til at opføre sig som voksne, siger dr. Ssali Frances, der er vicedirektør på Joint Clinical Research Centre i Uganda.

– Før var der ikke noget børnevenligt miljø, men nu har de fået deres egne behandlingstilbud, der er tilpasset de forskellige aldersgrupper, og hvor de kan larme og løbe rundt. Det er dejligt, siger han.

I ankomstrummet venter et halvt hundrede patienter. En enkelt kaster op i en sort plasticpose, men ellers er det ikke til at gætte, at der er tale om hiv-smittede og aids-syge mennesker. De fleste ser sunde og raske ud.

Joint Clinical Research Centre er en selvejende statslig institution, der både udfører hiv-behandling og forskning. Centeret uddeler medicin til 42.000 mennesker fra 51 klinikker over hele Uganda, hvilket gør det til den største udbyder af ARV-medicin i hele Afrika syd for Sahara.

PEPFAR gør en forskel

PEPFAR er med sine medicinleverancer den helt dominerende donor, men også Clinton Foundation og andre bidrager til centret.

– I lang tid var der ingen midler til hiv-behandling i Uganda. Det blev betragtet som for dyrt til, at staten kunne gå i gang med det, og der var heller ingen donormidler. Patienterne måtte selv betale for deres behandling, så det var udelukkende for de superrige, siger Ssali Frances.

Prisen lå på 1.000-1.500 dollars om måneden bare for medicinen. Da centeret modtog den første bevilling fra PEPFAR i 2003, var prisen for den billigste behandlingsform faldet til omkring 30 dollars om måneden.

– Men selv det var helt uden for rækkevidde for de fleste mennesker, så midlerne fra PEPFAR har gjort en kæmpe forskel i mange uganderes liv, siger Ssali Frances, der glæder sig over, at centret i dag modtager rigeligt med medicin.

Han erkender, at Joint Clinical Research Centre med sine mange ressourcer opsuger personale fra andre sundhedsområder. Centrets læger og sygeplejersker får noget mere i løn end på de offentlige klinikker.

– Men vi er ikke dem, der betaler mest, så også her mister vi personale. De rykker videre, alt efter hvad der findes af projekter og jobs. Vores personale har et rigtig godt renommé, så andre institutioner har det med at være på udkig hos os.

Det er især udenlandske organisationer som WHO, der trækker i de ansatte.

– Hele hiv/aids-området har nok opsuget nogle af de bedste hjerner. Mange er meget engagerede i aids, og der er virkelig kommet skub i området efter alle de år, hvor patienterne bare døde, fordi der ikke var nogen behandling. Forhåbentlig, når det er overstået, kan vi bevæge os videre til nye opgaver, siger Ssali Frances.

Fladskærme og aromaterapi

Herfra går turen videre til TASO – The Aids Support Organisation – der ligesom Joint Clinical Research Centre har hiv-klinikker spredt over hele landet.

Dette center ligger i byen Masaka i det sydlige Uganda og er blandt landets ældste. Det startede i 1988 i et lille lokale i byens hospital, hvor det blev drevet frivillige, men er blevet udvidet mange gange siden.

Nu ligger det og lyser op med en funklende ny bygning i den fjerneste del af hospitalsområdet. Bygningen er betalt af svenske SIDA og er en del af et større bygningskompleks, hvor TASO tager sig af hiv-behandling, tests og rådgivning.

Udviklings udsendte bliver vist ind i et stort lyst kontor med nye møbler og masser af kampagnemateriale. ”Scaling up HIV/AIDS protection”, står der på en TASO-kalender på væggen. Det er her centrets 26-årige og meget imødekommende PR-medarbejder Martha Nakayma arbejder.

Hun fortæller om de store behov, der er i et distrikt med anslået 80.000 hiv-positive, og om de 25.646 mennesker, der indtil nu har modtaget hjælp fra TASO-centret – 2.014 i form af livsforlængende ARV-behandling.

I dag råder centeret over 91 medarbejdere, hvilket er en fordobling på tre år. Staben tæller blandt andet fem læger, syv sygeplejersker, 23 rådgivere, ni it-medarbejdere og to PR-medarbejdere. PEPFAR er hoveddonor til TASO med 60 pct. af midlerne, mens USAID er nummer to med ca. 15 procent.

– Vi er altid i stand til at tilbyde den fornødne medicin til vores klienter. Det har ikke været nødvendigt at sende nogen videre til andre klinikker. Men vi indlægger ikke patienter, så i de tilfælde bliver de sendt videre til det offentlige sygehus, som er vores nabo, siger Martha Nakayma.

TASO-bygningen er ét år gammel og ser stadig skinnende ny ud, udstyret med nye fladskærme, Dell-computere og HP-laser-printere. Martha Nakayma trækker skuffen ud og viser pakker med TASO-slips og TASO-silketørklæder, som klinikken sælger som en blanding af PR og fundraising. Journalisten får en helt stak glitrende brochurer om TASO’s arbejde med under armen.

Denne dag er der ikke patienter på centret. En dag om ugen er reserveret til at tage på hjemmebesøg hos folk, der bor for langt væk til selv at møde frem. De eneste patienter på klinikken er nogle kvinder, der sidder og syr på pedaldrevne symaskiner.

Det er en del af TASO-klinikkens kapacitetsopbygnings program fortæller Martha Nakayma. Hiv-smittede lærer at sy, trænes i landbrug og tilbydes mikrolån for bedre at kunne klare sig selv. Der er også en teatergruppe, der laver drama om hiv-relaterede emner.

Vi fortsætter gennem en smal port til klinikkens fjerneste bygning. ’Aromaterapi’, står der på en af dørene.

– Vi tilbyder massage og særlig aromaterapi, der kan hjælpe til at fjerne smerter forskellige steder på kroppen, forklarer Martha Nakyama.

Læge med hønsehold

På vej tilbage mod Kampala kører vi omkring en ganske almindelig lokalklinik. Ssekiwumna Healthy Center, der ligger et par kilometer oppe ad en grusvej fra hovedvejen.

Her kommer 20-30 patienter på en almindelig dag. Typisk med malaria, hoste, hudinfektioner, ormeangreb og diarré. I venteværelset sidder en kvinde med to børn. Begge børn har malaria og hoste, fortæller hun. Øjnene svømmer på den mindste, der er omkring ét år gammel.

Klinikken er tredje niveau ud af i alt fem niveauer i det ugandiske sygehusvæsen, hvor hospitalerne er niveau-fem. Her er ingen læge tilknyttet, men en klinisk medarbejder, som har en treårig medicinsk uddannelse, foruden en jordmoder, en sygeplejerske og tre sygeplejerassistenter.

Klinikken har et budget på 19.600 kr. til indkøb af medicin, udstyr og drift om året. Lønningerne er et andet regnskab.

– Det er meget lidt. Jeg tror, det er, fordi den samlede kasse er meget lille, siger stedets 50-årige kliniske medarbejder, Charles Mugyenyi.

Han får selv en månedsløn på 1.100 kr.

– Lønnen svarer ikke til, hvad de ansatte burde få. Lønningerne er stadig små i Uganda, ler han undskyldende og fortæller, at han er nødt til at arbejde ved siden af. Han har blandt andet et lille hønsehold.

Men det største problem er de svingende leverancer af medicin. Og så mangler der transportmuligheder for de patienter, der skal sendes videre til en større klinik eller hospital, siger Charles Mugyenyi, der drømmer om en motorcykel til den lille klinik.

Ssekiwumna Healthy Center har heller ikke sit eget laboratorium og er derfor ikke autoriseret til at give ARV-medicin. De havde et engang, men kunne ikke skaffe laboranter.

Misunder han hiv-klinikkerne?

– Ja, der bliver sendt mange penge til hiv/aids, fordi det er en frygtelig sygdom. Men jeg mener, at der skulle gå flere penge til andre programmer, fx til vaccinationsprogrammer, til tuberkolose, til familieplanlægning osv. Gennem tiden har man kunnet se, at de programmer, der har fået mange penge, har fungeret utrolig godt, men når så ressourcerne er blevet trukket ud, går de ned.

Nu sker der noget

Tilbage i Kampala mødes Udvikling med koordinator af PEPFAR-programmet i Uganda, Premila Bartlett. Hvad mener hun om kritikken af, at hiv-indsatsen er fejlproportioneret?

– WHO og andre organisationer havde for fem år siden alle mulige tanker om at få så og så mange mennesker i behandling, men ingen kastede ressourcer ind i det. Der var en masse snak, men ikke nogen handling. PEPFAR er et program, der faktisk har kastet ressourcer ind i sygdommen og fået tingene til at ske, siger Premila Bartlett og tilføjer:

– Men idealet er selvfølgelig at bruge dette som en mulighed for at styrke det nationale sundhedssystem, som ikke nødvendigvis ellers bliver styrket. Så nu begynder vi at se på, hvordan vi kan være med til at opbygge systemerne til gavn for den samlede sundhedsindsats.

De seneste tal fra september 2007 fortæller, at i alt 106.000 hiv-smittede ugandere er i behandling med ARV-medicin. 83.000 med direkte hjælp fra PEPFAR enten i form af medicin, lægehjælp eller anden støtte. Uganda AIDS Commission, der har ansvar for at tilrettelægge den nationale hiv/aids-ind-sats, har regnet sig frem til, at PEPFAR kan tage æren for 80-85 pct. af Ugandas hiv/aids-indsats. En stor del af den øvrige indsats står Global Fund for.

Kritikken af, at PEPFAR skaber et parallelt system til det offentlige sundhedssystem og derved er med til at underminere det, kan Premila Bartlett ikke genkende.

– Grundlæggende forsøger PEPFAR at få noget gjort inden for det eksisterende system. Men i mange tilfælde er det eksisterende system i stykker, så vi forsøger at reparere det ødelagte system, samtidig med at vi forsøger at nå vores mål.

Hun nævner Ugandas store nationale medicinlager og medicindistributør National Medical Store (se næste side) som eksempel. PEPFAR har valgt at gå uden om det statslige system og køre med sin egen faste leverandør af ARV-medicinen.

– Vi har et system, der ikke virker, men alle vil gerne opbygge det – danskerne vil gerne, amerikanerne vil gerne. Men hvis regeringen ikke har commitment til det, bliver det så repareret? Og vil de folk, som har brug for sundhedsydelserne, faktisk få dem? Så vi arbejder gennem det nationale system, så meget vi kan og prøver at opbygge det. Men hvis der ikke er nogen commitment til at tage på sig, hvad vi kommer med for at opbygge systemet, hvad gør vi så? I sidste ende er vi nødt til at få sundhedsydelserne ud til befolkningen, siger PEPFAR-koordinatoren.

Presseattacheen, der indtil nu har lyttet i tavshed, bryder ind:

– Pointen er ikke at kritisere den ugandiske regering og den måde deres sundhedssystem virker på, men vi forsøger at nå et mål. Og hvis redskabet til det ikke er det mest effektive redskab, så vil du gerne skabe et redskab, der kan hjælpe dig med at nå målet og samtidig få dem til at vokse indefra.

Premila Bartlett gør opmærksom på, at selve uddelingen af medicin, håndtering af test, behandling og andre services udføres af lokale partner-organisationer og internationale NGO’er.

PEPFAR har desuden et partnerskab med sundhedsministeriet, som det hjælper med at udarbejde landets hiv/aids-politik.

Spørgsmålet om brain drain – at de ressourcestærke hiv/aids-programmer trækker det bedst kvalificerede personale ud af det almene sundhedssystem – er derimod ikke noget PEPFAR i Uganda har gjort sig overvejelser om.

– Det er svært for mig at kommentere på, fordi jeg ikke en god fornemmelse af det. Jeg ved ikke, hvordan folk rykker rundt mellem forskellige arbejdssteder. Det, vi ser på, er at prøve at adressere spørgsmålet om menneskelige ressourcer inden for den offentlige sektor, fordi det er den offentlige sektor, vi arbejder inden for – på den ene eller anden måde. Vi hjælper regeringen med at forsøge at udvikle strategier til at opbygge en komplet stab af sundhedspersonel. Men jeg kan ikke sige, at jeg har viden om det, siger Premila Bartlett.

Mangler kondomer

Claes Broms er Danida-rådgiver for det ugandiske sundhedsministerium. Han peger på, at det er en mangeårig konflikt mellem to fløje inden for sundhedsbistand: En vertikal – ofte sygdomsspecifikke – tilgang og en tilgang, der lægger vægt på at kanalisere bistandsmidlerne bredere ind i modtagerlandenes egne sundhedssystemer.

– Der er en stor gruppe af aktører, som føler, at det vertikale approach er den eneste måde, man kan ruske op i de dårligt fungerende afrikanske sundhedssystemer og få dem til at yde, så vi får noget ud af bistanden. Og så er der en lige så determineret gruppe, der føler det modsatte – at vi faktisk underminerer systemerne på den måde, siger han og tilføjer:

– Der finder en meget ophedet diskussion sted mellem repræsentanter fra de to fløje, men med de nye store globale initiativer og alle de mange penge har den vertikale tilgang fået langt mere vind i sejlene, end de havde for 10-15 år siden, mens den anden side er blevet trængt tilbage – desværre efter min mening.

Claes Broms kritiserer blandt andet de mange betingelser, der er knyttet til at modtage midler fra de vertikale programmer –betingelser, der ofte er i modstrid med, hvordan de nationale systemer arbejder.

– Hvis man skal have fat i disse penge, skal man organisere sig på en ganske bestemt måde, udarbejde bestemte rapporter, arbejde efter bestemte metoder osv. Alt sammen utroligt tids- og ressourceforbrugende. Men der er enorme pengesummer i de nye pengetanke, så det er klart, at hvad de siger, dikterer mange af betingelserne for, hvordan det hele fungerer.

Desuden rammer de vertikale programmer ofte ved siden af og er under alle omstændigheder ikke den mest effektive måde at give bistand på, mener Claes Broms.

– Mange vertikale programmer og donorer indkøber fx bestemte køleskabe til vaccinationer og intet andet. Andre vil komme med bestemt medicinsk udstyr, og det er ofte besluttet i donorhovedkvarterer i USA eller Europa, nogen gange uden at involvere landets sundhedsministerium. Andre gange sker det i donorens hovedkvarter i modtagerlandet, uden at de distrikter, det vedrører, er blevet konsulteret eller informeret. Så over det meste af Afrika kan du ganske ofte se lastbiler, der kommer og læsser kasser af med medicin eller udstyr, som ingen i distriktet anede skulle komme, eller nogensinde har udtrykt ønske om eller behov for, siger han.

Claes Broms gør opmærksom på ironien i, at mens der er rigelige med ARV-forsyninger er der nu mangel på kondomer, der kan forhindre ny smitte.

– Så du har for mange ARV’er, men mangler kondomer!

De nye, store ARV-programmer bidrager til at fragmentere og underminere et sundhedssystem, mener han. Foran sig har han en optælling over bemandingen på alle landets hospitaler og sundhedsklinikker. 2/3 har en bemanding på under halvdelen af, hvad de er normeret til. Bundskraberen er lokalklinikken i Amuria i Norduganda med kun 15,5 procent af fuld bemanding.

– Det tager utrolig meget tid fra mange sundhedsarbejdere, der allerede er overbebyrdede med at gøre alt det, de gjorde i forvejen samt medicinsk udstyr, transport – alle mulige ressourcer. De internationale donorer kommer ind og overtager nærmest styringen og stiller utrolige krav til sundhedssystemet. Det er bestemt en udfordring, som jeg ikke synes, vi har fundet en rigtig løsning på endnu.

Læs også reportage om situationen på hiv/aids-området i Tanzania på http://www.udvikling.dk

LAGRENE BUGNER

Hiv- og malariamedicin fra udenlandske donorfonde har fyldt Ugandas nationale medicin-depoter til bristepunktet. Der er ikke længere plads til al den øvrige medicin. Nu har Danida doneret en ny stor lagerhal.

Tekst og foto: Jeppe Villadsen, Kampala

UGANDAS NATIONALE MEDICINLAGRE har fået vokseværk. Strømmen af medicin, ikke mindst livsforlængende ARV-medicin til at behandle hiv-smittede, har sprængt rammerne i det eksisterende lager.

Det var ellers ikke helt lille i forvejen: Seks enorme lagerhaller med et samlet grundareal på 13.000 kvadratmeter. Nu får hovedbygningen ved Entebbe lufthavn en tilbygning på mindst samme størrelse. Danida har doneret den nye opbevaringshal.

National Medical Stores er navnet på Ugandas store nationale medicinlager og medicindistributør. Det er her størstedelen af landets medicin havner i meterhøje stabler af papkasser, inden det bliver sendt videre til hospitaler og klinikker rundt om i landet.

De seneste års mega-leverancer af især ARV- og malariamedicin fra internationale donorer har lagt stadig større beslag på lagerkapaciteten og taget pladsen fra National Medical Stores egne ’basis-leverancer’ af livsvigtig medicin. Omkring 4/5 af medicinen er i dag bestilt og betalt af internationale donorer til specifikke bistandsprogrammer, som benytter National Medical Stores faciliteter til at opbevare og viderebringe medicinen.

– Størrelsesforholdene bliver bestemt andre steder. Vi skal bare opbevare og videresende medicinen, fortæller National Medical Stores salgs- og marketingschef.

Til distributionen får de udleveret en distributionsliste af sundhedsministeriet. Listen tæller lige nu 314 klinikker, der har licens til at udlevere ARV-medicin, men tallet stiger hele tiden, siger han.

Svind og korruption

Netop adskillelsen mellem de eksterne medicin-indkøbere, der afgør, hvilken og hvor meget medicin, der ankommer, og National Medical Stores, hvis rolle er reduceret til opbevaring og distribution, har vist sig at give problemer.

I flere tilfælde er ARV-medicin gået over tiden, mens det var på lager og har måttet kasseres. Værst i efteråret 2006, hvor det kom frem, at hiv-medicin for millioner af kroner var blevet for gammelt, mens det havde ligget på det nationale medicindepot. Sagen udløste en national skandale og har, sammen med forskellige korruptionssager og kritik af National Medical Stores for ineffektivitet, sat lageret i et dårligt lys.

Siden er procedurerne for håndteringen af medicin blevet strammet væsentligt, forsikrer enhver, man møder på lageret. Især for ARV. De seneste måneder er det meste af ledelsen og nøglepersonalet blevet udskiftet for at komme problemerne med svind og ineffektivitet til livs.

– ARV har førsteprioritet, fortæller markeringschefen fra sit kontor, der er anbragt i 10-15 meters højde midt i lageret med glasruder, som giver udsigt over den store lagerhal.

– Vi overvejer ikke nogen andre medikamenter, inden vi tænker på ARV. Det er det første, vi fylder i lastbilerne.

’Ikke vores skyld’

Nede blandt alle papkasserne i lageret fortæller William Musubire, der er nytiltrådt lageransvarlig i den del af hallen, der opbevarer ARV, om de forskellige tiltag, der er gjort for at stramme opsiden skandalen.

– Hiv-medicinen er et highvalue-drug, slår William Musubire fast, og det er derfor omfattet af særlige sikkerhedsforanstaltninger, blandt andet en ugentlig ekstraoptælling af den dyrebare medicin, siger han.

”Vi overvejer ikke nogen andre medikamenter, inden vi tænker på ARV. Det er det første, vi fylder i lastbilerne.

William Musubire, National Medical Stores.

Han placerer skylden for skandalen med det udløbne medicin hos The Global Fund, der er langt den største indkøber af det ARV-medicin og hiv-testudstyr, som lageret opbevarer.

– Vi modtog pludselig to års ARV-forsynin-ger på én gang, som Global Fund havde bestilt, uden at vi var konsulteret på forhånd. Det var langt mere, end der var brug for, fordi hiv-programmet dengang ikke var særlig udbygget.

I dag har lageret strammet procedurerne for hvilken og hvor meget medicin, det vil modtage. William Musubire fortæller, at der netop denne formiddag ankom to lastbiler med testudstyr og ARV-medicin, som han måtte afvise.

– Vores bestemmelser siger, at medicinen skal have mindst tre år til den udløber. Den medicin, der ankom i dag, havde kun tre måneder tilbage inden udløbsdatoen, siger han.

– Vi har gjort en vigtig erfaring: Selv om vi ikke står for medicin-indkøbet, men kun opbevarer og videreleverer den, bliver det vores problem, i det øjeblik den er blevet for gammel.

Knækket forsyningskæde

National Medical Stores er strategisk placeret i lufthavnsbyen Entebbe. Det meste af den dyre, donorfinansierede medicin flyves ind i landet. Andre fem endnu større haller ligger placeret forskellige steder i hovedstaden Kampala 40 kilometer væk.

ARV-medicinen ankommer med fly til lufthavnen. Her bliver den optalt, registreret og clearet af den nationale tilsynsmyndighed, National Drug Authority, der giver grønt lys for, at National Medical Stores på vegne af indkøberen kan hente medicinen. Indkøberen er som oftest The Global Fund, men kan også være sundhedsministeriet, Clinton Foundation eller forskellige andre mindre indkøbere.

Tidligere opbevarede National Medical Stores hovedsageligt sundhedsmyndighedernes egne medicinindkøb, men i dag er omkring 4/5 af medicinen, hvad der betegnes som ’indkøb fra tredjepart’, fortæller Claes Broms, der er Danida-rådgiver for det ugandiske sundhedsministerium.

– Det er medicin, der overvejende er knyttet til de nye globale initiativer og ikke er en del af National Medical Stores normale drift. ARV er en stor del af det. Det er indkøbt og bragt ind af andre, men National Medical Stores skal så opbevare og distribuere det, så det har helt overtaget deres forretning, og der er løbende diskussioner om, hvad det skal koste, siger Claes Broms.

– Det betyder selvfølgelig, at lageret i meget vid udstrækning er optaget af at tage sig af det og ikke nødvendigvis fokuserer så mange kræfter på, hvad det oprindelig blev sat i verden for at gøre, nemlig at sikre en stabil forsyning af basal medicin til hele det ugandiske sundhedssystem. Og spørgsmålet er, om de store globale fonde i tilstrækkelig grad kompenserer dem for at udføre det arbejde. Men med de store penge, der er på spil, kan staten og regeringen ikke sige nej til at lade donorerne benytte National Medical Stores, siger han.

Den største spiller, når det gælder ARV i Uganda, amerikanske PEPFAR, har imidlertid valgt National Medical Stores fra. PEPFAR’s Uganda-koordinator Premila Bartlett peger på ’forsyningskæden’, som det helt store problem i arbejdet med at tilvejebringe hiv-behandling i Uganda, det vil sige at få ARV, testudstyr, kondomer osv. frem til klinikkerne. Og hun placerer en stor del af skylden hos National Medical Stores, som hun kalder ’et system, der ikke virker’.

– Vi har aldrig oplevet at løbe tør for ARV, fordi vi bruger vores egne systemer og har nogle meget sikre forsyningskæder på dette område, mens det nationale program, der er støttet af Global Fund, har oplevet det flere gange.

– Der er så mange problemer med National Medical Stores. Der er korruption, forsyningerne når ikke frem, der er en række undersøgelser i gang osv. Og oven i det er kapaciteten svag. Desuden er det National Medical Stores’ ansvar at bringe forsyningerne ud til distriktsklinikkerne, men transporten videre til de lokale klinikker har andre ansvaret for, og her går det tit galt, siger Premila Bartlett.

Tilbage på lageret glæder William Musubire sig bare til, at den nye hal om få måneder er klar til brug.

– Vi har ikke plads til alt ARV’en i de nuværende rammer. Den nye bygning bliver en stor hjælp, siger han.